Презентация на тему «Слайд 1. Титульный Кастрационно-рефрактерный рак простаты --- Слайд 2. Определение и Критерии Что такое КРРП? Это прогрессирование заболевания на фоне кастрационного уровня тестостерона (< 1,7 нмоль/л). Критерии постановки: · Биохимический: 3 последовательных повышения ПСА с интервалом > 1 недели, прирост > 25% от надира (и > 2 нг/мл). · Радиологический: Появление новых очагов или рост существующих по RECIST/критериям Bone Scan. · Клинический: Прогрессирование симптомов (боль, уретрит, гематурия). --- Слайд 3. Этиология и Патофизиология Почему рак возвращается? Основная причина — гетерогенность опухолевых клеток. 1. Адаптация: Клетки учатся выживать в условиях низкого андрогена. 2. Селекция: Под действием терапии выживают самые агрессивные клоны. 3. Активация "путей спасения" (сплайсинг-варианты AR-V7). --- Слайд 4. Андрогензависимые механизмы (Резистентность через Андрогеновый Рецептор) Даже при кастрации рецептор к андрогену (АР) остается активным. Механизмы: · Амплификация гена АР: Увеличение числа рецепторов на клетку (чувствительность возрастает в разы). · Мутации АР: Рецептор начинает узнавать другие стероиды (эстрогены, прогестины) или сам антиандроген как агонист. · Интракринный синтез: Опухоль сама учится синтезировать тестостерон из холестерина (de novo). --- Слайд 5. Андрогеннезависимые механизмы (Не-АР пути) Рак переключается на другие сигналы выживания (резистентность к новым гормональным препаратам). · Стволовые клетки: Появление клеток с фенотипом нейроэндокринных (нейроэндокринный рак — агрессивный, ПСА-негативный). · Альтернативные пути: PI3K/AKT/mTOR, MAPK/ERK. · Микроокружение: Факторы роста из стромы (TGF-β, IL-6) поддерживают пролиферацию автономно от АР. --- Слайд 6. Диагностика КРРП Алгоритм обследования: 1. Лабораторно: ПСА общий + тестостерон (обязательно подтвердить кастрацию). 2. Визуализация: · КТ/МРТ — для оценки висцеральных метастазов (печень, легкие). · Остеосцинтиграфия (сцинтиграфия) — для костей. · ПЭТ/КТ с PSMA (золотой стандарт) — выявляет очаги даже при низком ПСА. 3. Биопсия (при сомнениях) — для исключения нейроэндокринной дифференцировки. --- Слайд 7. Цели лечения КРРП Нет лечения, можно лишь продлить жизнь и улучшить качество. Основные цели: 1. Снижение ПСА и замедление роста опухоли. 2. Предотвращение скелетных осложнений (переломы, сдавление спинного мозга). 3. Контроль болевого синдрома. 4. Максимальное продление жизни (общей и безрецидивной). --- Слайд 8. Виды лечения Выбор зависит от наличия/отсутствия симптомов и метастазов. · Бессимптомный/без метастазов (M0): Антиандрогены 2-го поколения (энзалутамид, апалутамид) или наблюдение. · Симптомный/с метастазами (M1): · Химиотерапия (доцетаксел) — "золотой стандарт". · Новые гормональные средства (абиратерон, энзалутамид). · Радиофармпрепараты (радий-223) — при метастазах в кости. --- Слайд 9. Гормональная терапия: Линии терапии 1-я линия (после прогрессии на аналогах ЛГРГ): · Абиратерона ацетат + Преднизолон. · Энзалутамид. 2-я линия (после резистентности к 1-й): · Перекрестный переход на другой препарат (энзалутамид вслед за абиратероном) — эффективность ниже из-за перекрестной резистентности, но применяется. · Химиотерапия (если не применялась ранее). --- Слайд 10. Феномен "Синдром отмены антиандрогенов" (СОА) Важное клиническое правило! При прогрессии на фоне приема флутамида или бикалутамида (старые препараты) — отмените препарат. · Эффект: У 15–30% пациентов наблюдается падение ПСА и улучшение состояния. · Механизм: Антиандроген перестал блокировать и начал стимулировать мутированный рецептор. Его отмена убирает стимуляцию. · Длится эффект 4–6 месяцев. --- Слайд 11. Альтернативы после 1-й гормональной линии Что делать, если гормоны перестали работать? 1. Химиотерапия: Доцетаксел (каждые 3 недели + преднизолон) — улучшает выживаемость. 2. Кабазитаксел — применяется после доцетаксела (2-я линия химии). 3. Радий-223 (Xofigo): альфа-излучатель для костных метастазов (увеличивает выживаемость, уменьшает боль). 4. Платина (карбоплатин): при нейроэндокринной трансформации (нет ответа на гормоны). --- Слайд 12. Негормональная терапия и Цитотоксические препараты Это химиотерапия в чистом виде. · Доцетаксел (Таксотер): Нарушает деление клеток (митотический яд). Ответ — снижение ПСА >30% у 50% пациентов. · Митоксантрон: Используется реже (токсичен для сердца), только для паллиативного обезболивания. · Цисплатин/Карбоплатин: При агрессивных вариантах (нейроэндокринных). --- Слайд 13. Сальважные (Спасительные) виды лечения Терапия "последнего шанса" при исчерпании всех линий. · Повторная биопсия: Ищем новые мутации (например, BRCA1/2). · PARP-ингибиторы (Олапариб): Если есть мутации генов репарации ДНК (BRCA). · Принцип: синтетическая летальность — раковая клетка теряет способность чинить ДНК и гибнет. · Иммунотерапия (Пембролизумаб): Только при MSI-H (микросателлитной нестабильности) — встречается редко, но дает длительный ответ. --- Слайд 14. Осложнения терапии Каждое лечение имеет цену. · Гормональная терапия: Остеопороз (бисфосфонаты), приливы, гинекомастия, сахарный диабет, гипертония (контроль АД). · Химиотерапия: Нейтропения (филграстим), нейротоксичность (онемение пальцев), алопеция. · Радий-223: Миелосупрессия (анемия, тромбоцитопения). · Стероиды (преднизолон): Синдром Кушинга, гипергликемия, гастрит. --- Слайд 15. Оценка эффективности лечения (Response Criteria) Как понять, что лечим правильно? Критерии ответа (PCWG3): · Биохимический ответ: Снижение ПСА на ≥50% от исходного уровня (подтвержденное через 3-4 недели). · Радиологический ответ: Стабилизация или уменьшение очагов на ПЭТ/КТ. · Клинический ответ: Уменьшение боли (снижение приема анальгетиков), набор веса, улучшение статуса по шкале ECOG. · Прогрессия: рост ПСА + появление новых костных очагов (даже при падении ПСА — "Синдром вспышки" костной сцинтиграфии). --- Слайд 16. Паллиативная помощь При неэффективности специфической терапии — на первый план выходит симптоматика. 1. Обезболивание: ВОЗ-лестница: НПВП → слабые опиоиды → сильные опиоиды (морфин, фентанил). 2. Паллиативная лучевая терапия: На очаги боли в костях (однократно 8 Гр) — быстрый эффект. 3. Ортопедическая помощь: Профилактика переломов шейки бедра и сдавления позвонков (корсеты, вертебропластика). 4. Психологическая поддержка пациента и семьи (хосписная помощь, социальные службы). --- Слайд 17. (Заключение) Ключевые тезисы: 1. КРРП — гетерогенное заболевание, требующее персонализированного подхода. 2. Основные методы: гормонотерапия (новые поколения) и химиотерапия (таксан). 3. При прогрессии — всегда пересматриваем тактику, ищем мутации (BRCA, MSI) для сальважной терапии. 4. Главная цель на поздних стадиях — комфортное качество жизни пациента. --- Слайд 18. Благодарю за внимание!» — смотреть онлайн | Презентоша